keepgray.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk menerapkan skema pembagian risiko (co-payment), di mana pemegang polis, tertanggung, atau peserta menanggung setidaknya 10 persen dari total klaim yang diajukan.
Kewajiban ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang ditandatangani oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, pada 19 Mei lalu.
Menurut keterangan resmi di situs web OJK, tujuan dari pengaturan co-payment ini adalah untuk mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan yang berlebihan oleh peserta (overutilitas). OJK berharap bahwa dengan adanya co-payment, pemegang polis, tertanggung, atau peserta akan lebih bijaksana dan berhati-hati dalam memanfaatkan asuransi kesehatan, sehingga premi asuransi dapat menjadi lebih ekonomis.
Pemberlakuan co-payment ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan individu maupun kelompok. Dalam SEOJK tersebut, diatur bahwa co-payment yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim.
Dalam hal produk asuransi kesehatan memberlakukan koordinasi manfaat antar penyelenggara jaminan, nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi. Namun, perusahaan asuransi dapat menetapkan batas maksimum biaya sendiri yang lebih tinggi, asalkan dinyatakan dalam polis asuransi.
Co-payment hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Produk asuransi kesehatan dengan prinsip indemnity memberikan penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis asuransi. Sementara itu, produk asuransi kesehatan dengan skema managed care menyediakan pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis, dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
SEOJK tersebut mengatur bahwa co-payment bagi skema pelayanan kesehatan managed care mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026.
