keepgray.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mewajibkan peserta asuransi untuk menanggung minimal 10 persen dari klaim biaya rawat, sesuai dengan Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa SEOJK tersebut mengatur fitur produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit. Hal ini disampaikan dalam konferensi pers RDK OJK pada Senin (2/6).
SEOJK 7/2025 menjelaskan bahwa produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit 10 persen dari total pengajuan klaim. Batas maksimum untuk rawat jalan adalah Rp300 ribu per pengajuan klaim, sementara untuk rawat inap sebesar Rp3 juta per pengajuan klaim.
“Mengatur ketentuan mengenai produk asuransi harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum biaya sendiri sebesar: 1. untuk rawat jalan Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pengajuan klaim; dan 2. untuk rawat inap Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per pengajuan klaim,” demikian bunyi ketentuan dalam SEOJK 7/2025.
OJK memberikan izin kepada perusahaan asuransi untuk menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi, asalkan disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis dan dinyatakan dalam polis asuransi.
Pembagian risiko (co-payment) ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Pengecualian diberikan untuk Produk Asuransi Mikro, di mana ketentuan co-payment tidak berlaku.
